お問合せ

  • ※携帯のメールアドレスの場合、「@shimane-hokeni.org」を受信することができるようにご設定をお願いします。
  • ※gmail・Yahoo!メール等のフリーメールをご利用でメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。

[ 注意事項 ] 半角カタカナは使用しないで下さい。

お問合せ内容
医療機関名
お名前
お電話
メールアドレス

▼ご確認のためもう一度入力をお願いします。
    【 個人情報取扱いについて 】

  1. 各項目にご入力された、お名前、E-mail、電話番号等の個人情報は、プライバシーの保護を遵守しております。
  2. ご入力された個人情報は、お問合せへのご回答、および、資料作成のために利用し、その他の目的には利用しません。

上記 【 個人情報取扱いについて 】 に同意いただける場合は、「 個人情報取扱いに同意する 」にチェックを入れてください。

個人情報取扱いに同意する